O que deseja agendar 

Dados do Paciente
 
* Nome do paciente:
 
* Sexo:
 Feminino    Masculino
* Idade:
 (Ex.: 99)
 
* E-mail:
 
* Telefone fixo:
 (Ex.: 99 999999999)
Telefone celular:
 (Ex.: 99 999999999)
 
* Tem convênio:   Sim    Não
 
* Ja foi atendido no Hospital Pacini:   Sim    Não
 
Sobre o Agendamento da Consulta
 
* Consulta de rotina:   Sim    Não
 
* Departamento:
Catarata
Glaucoma
Retina
Oftalmologia Pediátrica
Refração
Transplante de Córnea
Cirugia Refrativa
Cirurgia Plástica Ocular
Estrabismo
Neuroftalmologia
Lentes de Contato
Clinica geral em Oftalmologia
 
Observações para a consulta:
 
* Data que deseja agendar:
 (Ex.: dd/mm/aaaa)
* Hora que deseja agendar:
 (Ex.: 99:99)
 
* Telefones para confirmação (Mínimo 2):

1)  (Ex.: 99 999999999)

2)  (Ex.: 99 999999999)

3)  (Ex.: 99 999999999)
 
 
* Melhor horário para contato:  (Ex.: 99:99)
 
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